내시경 시술 '포셉' 자율점검 강행…공단 방문확인으로 '촉발'
- 이창진 기자/ 승인 2025.03.11 06:04
자료 미제출과 위변조 시 현지조사 의뢰 "부당이득금 반납 시 처분 면제"
내시경 시술 시 절제술용 포셉(FORCEP)을 동시 청구한 의료기관을 겨냥한 자율점검이 이번달부터 본격 시행된다.
심사평가원은 최근 의료단체에 전달한 '자율점검 운영 및 협조 요청 안내' 공문을 통해 내시경하 시술 시 동시 청구된 절제술용 FORCEP 항목 자율점검을 3월부터 5월까지 운영한다고 밝혔다.
대상기간은 21년 7월부터 24년 6월까지 청구한 36개월분이다.
자율점검 대상통보서를 받은 의료기관은 받은 날부터 30일 이내 제출해야 한다. 필요 시 30일 연장 가능하다.
점검사항은 절제술용(생검 포함) 포셉 산정기준 및 급여기준, 식약처 허가사항 등에 따라 적법하게 실시 및 기록 후 요양비용 및 의료급여 비용을 청구했는지 여부.
심사평가원은 제출 자료의 위변조 여부와 실제 행한 사실에 근거했는지 여부 그리고 의학적 판단이 필요한 경우 내외부 전문가에게 자문 등을 통해 제출 자료를 꼼꼼히 살필 예정이다.
이번 자율점검은 건강보험공단의 방문확인으로 촉발됐다.
공단은 방문확인 등에서 결장경하 종양수술-폴립절제술 등의 시술 시 생검용 포셉을 사용한 후 구입하지 않은 절제술용 포셉으로 청구한 사례를 확인했다.
절제술용 포셉 및 생검용 포셉은 요양기관 치료재료대 구입 신고 미대상 항목(정액보상비용)으로 기관별 실제 구입한 재료대의 식약처 허가사항(일회용, 재사용기구) 및 품목 분류 여부 등의 점검이 필요해 청구 실태 파악 및 청구 행태 개선이 필요하다고 판단한 것이다.
내시경하 시술용 절제술용 포셉(생검 포함)은 4만 5670원 상한금액(일회용, 재사용 가능)이며, 생검용 포셉은 2만 2000원(일부 선별급여 항목)이다.
심사평가원은 "통보 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 청구내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대해 자율점검 결과서 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출해야 한다. 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되 행정처분을 면제한다"면서 "다만, 자율점검 결과서 미제출 또는 위변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있다"고 경고했다.
통지서를 받은 의료기관은 심사평가원 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)을 이용해 자율점검 메뉴에서 서식을 다운받아 업무포털을 통해 자료를 제출하면 된다.
심사평가원 자율점검부(033-739-5906, 5946, 5912)에 팩스나 이메일 접수 시 사전협의가 필요하며 등기우편, 직접 방문을 통한 자료제출도 가능하다.
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