"현재 모니터링 중인 유형(다) 약제, 30억 미만이면 협상제외"

•  최은택 기자
•  승인 2024.04.30 07:15

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건보공단, 5월1일 시행 PVA 새 지침 관련 질의·응답서 안내
참고산식 등 4개 분야 총 17개 Q&A 꼼꼼히 정리

5월1일부터 시행되는 새 사용량-약가연동 협상지침은 새 지침 시행일 기준으로 협상중이거나 모니터링 중인 약제부터 곧바로 적용된다. 가령 현재 협상 약제를 선정하기 위해 모니터링이 진행되고 있는 유형(다) 후보군들도 대상이 되는데, 해당 약제의 청구액이 30억원 미만이면 협상요건을 충족해도 협상대상에서 제외된다.

건강보험공단은 29일 '사용량-약가 연동 협상 지침 개정 관련 질의·응답'을 통해 이 같이 밝혔다.

질의·응답은 참고산식 및 최대인하율(5개), 청구액 제외기준(2개), 연속인하 약제 인하율 감면(7개), 일회성 환급계약(3개) 등 4개 분야에 걸쳐 17개로 꼼꼼히 정리됐다.
 
일부 내용을 발췌해서 정리하면 이렇다. 

참고산식·최대인하율=건보공단은 "참고산식을 청구규모에 따라 차등화한 배경은 재정영향이 큰 약제의 관리 강화를 위해 재정영향이 큰 약제는 인하율을 상향하고, 작은 약제는 인하율을 완화하고자 제도 개선을 추진하게 됐다"고 했다.

이어 "차등화 구간은 동일제품군 기준 연간 청구액 분포를 고려해 50억 및 300억은 각각 청구액 상위 5%, 1%에 해당한다"고 했다.

개정 지침을 반영한 유형(나) 사례도 제시했다. 비교기간 청구액이 400억, 분석기간 청구액 520억원, 증가액 120억, 증가율 30%로 사용량-약가 협상 대상이 됐을 때 참고산식 인하율과 절감액 변동 내역이었다.

건보공단은 "현행 기준으로는 참고산식 인하율은 3.5%, 산식 기준 절감액은 18억원이나, 지침이 개정될 경우 참고산식 인하율은 4.6%, 절감액은 24억원으로 상승하게 된다"고 했다.

청구액 제외기준=건보공단은 "청구액 제외기준을 20억에서 30억으로 상향하게 된 배경은 본 제도 개선의 목적인 재정영향이 큰 약제의 관리 강화 및 제도 운영의 효율성 제고를 위한 것"이라고 했다.

그러면서 "제외기준 설정 근거는 동일제품군 청구액 분포에 따른 것이며, 30억이 청구액 상위 10% 수준인 바 재정영향이 큰 약제를 중심으로 관리하는 측면에서 이 기준으로 설정하게 됐다"고 했다.

건보공단은 이어 "개정안의 적용은 사용량-약가 모니터링 및 협상이 진행 중인 약제부터 시작하며, 시행일 기준으로 현재 유형(다) 사용량 모니터링이 진행되고 있으므로 청구액 제외기준은 30억"이라고 했다.

연속인하 약제 인하율 감면=건보공단은 '분석기간 종료일 이전 5년간'의 기산일과 관련 "2024년 8월 협상이 진행 중인 약제의 분석기간 종료일이 2024년 3월31일인 경우 분석기간 종료일 이전 5년간은 2019년 4월1일~2024년 3월 31일이 된다"고 했다. 

건보공단은 또 "감면 인하율은 참고산식 인하율을 감면하는 것이며, 이 인하율을 기준으로 제약사와 협상을 통해 인하율을 결정한다"고 했다. 산식에 따른 감면율이 최종 인하율은 아니라는 의미다.

일회성 환급계약=건보공단은 "협상 대상 약제가 제10조(협상참고가격의 보정 등) 제2항 또는 제3항에 해당된다면, 협상참고가격의 보정 대신 일회성 환급 계약을 체결할 수 있다. 이 경우 제약사는 협상 중에 협상단에게 환급 계약에 대한 요청서를 송부해야 한다"고 했다.

이어 "환급액은 상한금액 및 협상참고가격의 차액과 분석대상기간 청구량을 곱한 값으로 산정하며, 환급액 고지는 협상 종료일 다음 월에 고지한다"고 했다. 

건보공단은 또 "지침 제10조제2항 또는 제3항에 해당될 경우 제약사는 사용량 보정 또는 일회성 환급계약을 선택할 수 있다"면서 "일회성 환급계약은 제9조의 협상참고가격을 기준으로 환급액을 결정하므로 참고산식 인하율인 6% 기준으로 환급액을 결정한다"고 했다. 

"현재 모니터링 중인 유형(다) 약제, 30억 미만이면 협상제외" - 뉴스더보이스헬스케어 (newsthevoice.com)

첨부파일 : 사용량-약가 연동 협상 지침 개정 관련 질의·응답.hwp