건보 지속가능성 제고...약품비 관리방안 원안대로 확정

•  최은택 기자
•  승인 2023.03.02 06:48

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재평가·위험분담제·사후관리 3개 축으로 운영
하반기 수립 제2차 건보종합계획에도 반영
올해 외국약가 비교 재평가 방안 마련

정부가 건강보험 지속가능성을 제고하기 위한 약품비 관리방안을 확정했다. 지난해 11월 공청회에서 발표하고, 다음달 건강보험정책심의위원회에 보고했던 방안에서 거의 손질되지 않고 그대로 반영됐다. 바뀐 건 외국약가 비교 재평가방안 마련 시기가 2023년으로 명시된 것이다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '건강보험 지속가능성 제고방안'을 2월28일 건정심에 보고했다.

약품비 관리 강화의 경우 재평가, 위험분담제, 사후관리 등 3개 축으로 운영된다. 목표는 약품비 관리를 강화해 약제관련 진료비 증가 추이를 완화시키는 것이다. 이와 관련 복지부는 "약품비는 21.2조원으로 총 진료비(약 88조원)  대비 24%  수준을 유지하고 있지만 절대 금액은 2021년 기준 지난 5년간 매년 1조원씩 증가 추세"라고 설명했다. 또 "만성질환(고혈압,  고지혈증,  당뇨)  약품비는 약 6조원(전체 약품비의 약
28%, 2021)으로 지속 증가 중이며, 제네릭도 다수 등재 중"이라고 언급했는데, 심바스타틴20mg의 경우 제네릭 64개가 등재돼 있고 가격도 315원에서 670원으로 차이가 있다고 예시하기도 했다.

개선방안과 추진일정을 보면, 먼저 재평가는 현재 진행 중인 이른바 '기준요건' 재평가와 약제 급여적정성 재평가, 외국약가 비교 재평가 등 3가지가 거론됐다.

복지부는 "2020년 7월(제네릭 약가제도 개편) 이전 기등재 약제에 대해서도 약가차등 적용기준을 확대 적용한다. 기준요건 충족 여부를 평가해 상한금액을 최대 27.75% 인하하는 것으로 2023년 시행 예정"이라고 했다.

또 "임상적 유용성 등이 불분명한 약제 중 청구액(연간)이 약 200억원 이상이고, 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 경우 약제 재평가(2023년), 특허만료 만성질환 약제 등을 외국 약가와 비교하는 재평가 방안 마련(2023년) 등도 추진한다"고 했다. 
이중 외국약가 비교 재평가 방안 마련의 경우 작년 건정심 보고 때는 연도가 구체적으로 언급되지 않았지만 이번에 확정하면서 2023년으로 명시됐다.

위험분담제의 경우 고가약 관리강화가 핵심이다. 복지부는 "고가약은 신규 등재 시 다양한 유형의 위험분담제를 적용해 
관리를 강화하고, 효과성 등 성과가 낮을 경우 약가 환급 등을 계약한다"고 했다. 위험분담 유형으로는 일정기간 투약 후 효과 없을 시 업체가 공단에 약가 일부 환급, 총 사용 한도 
초과 시 초과분의 일정비율을 업체가 공단에 환급하는 방법 등을 예시했다. 당초 건정심 보고내용도 바뀐 건 없다.

사후관리도 마찬가지다. 복지부는 "빈틈없는 약제 사후관리제도를 지속 추진한다"고 했다. 구체적으로는 ▲의약품 청구 내역을 활용해 실거래가 조사를 실시하고, 실거래가 수준까지 약가 인하 ▲장려금 지급(요양기관에서 의약품 사용량 감소 및 저가구매 노력 시 지급 중)을 통해 처방‧조제 약품비 절감 등 처방행태 개선 및 약품비 관리 ▲사용량이 예상 청구액 또는 전년도보다 일정 비율 이상 증가 시, 사용량-약가 연동 협상을 통해 최대 10%까지 가격 조정 등을 언급했다. 

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