PVA 개선 단기과제...유형가에 '10%&50억' 추가·최대인하율 상향

•  최은택 기자/  승인 2023.03.08 06:28

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이상일 급여상임이사, 연구결과 토대 내년 시행목표 추진
5~8월 워킹그룹 통해 제약계 의견 수렴 절차 마련
일시적 환급제 도입, 중장기 과제에 포함
배승진 보고서 이달말경 공개 예정

"건강보험 재정부담 큰 약제에 칼 더 댄다." 정부와 보험당국이 추진 중인 사용량-약가연동 협상(PVA) 제도 개선방향의 키는 이 말로 요약할 수 있다. 골자는 유형(가) 협상 약제 선정대상에 청구액 '10% & 50억원 이상 증가' 조건을 추가하고, 청구금액 규모에 따라 참고산식을 차등화하는 내용이다. 참고산식 차등화는 최대인하율 상향 조정과 관련 있는데 청구액이 많을수록 인하율도 더 높아진다.

건강보험공단 이상일 급여상임이사는 7일 전문기자협의회와 신년 간담회를 갖고 이 같이 말했다. 

배승진 보고서 내용은=이 상임이사는 "공단은 약품비 관리의 실효성 제고를 위해 작년 사용량-약가 연동 협상 제도 성과 평가 및 개선 방안 연구용역을 실시했다. 연구책임자는 이화여대 배승진 교수였다"고 했다.

이어 "연구결과 본 제도를 통해 약품비 재정절감에 큰 성과가 있었고, 사회적·산업적 측면에서도 긍정적 영향을 준 것으로 확인됐다. 제도 개선 방향으로 재정영향이 높은 약제의 선별 관리 및 효율적인 제도 운영이 제언됐다"고 했다. 

구체적으로는 먼저 (연구진은) 재정영향이 높은 약제의 선별 관리를 위해 ▲사용량 유형(가)의 선정기준을 기존 청구액 30% 증가 조건에서 50억 및 10% 증가 조건을 추가해 확대하고, ▲참고산식은 청구금액 규모에 따라 세 구간으로 나눠 차등화하며, ▲이에 따른 최대인하율은 참고산식 계수를 고려해 높이는 방안을 제시했다고 이 상임이사는 설명했다.

반면, 제도의 효율적인 운영을 위해  ▲제외기준을 기존 20억에서 30억~50억으로 상향하고 ▲일시적 환급제도를 도입하며, ▲청구금액 소액 약제의 최대인하율을 낮추는 방안을 제언도 덧붙였다.

여기서 일시적 환급제도는 감염병 대유행 등의 사유로 사용량이 일시적으로 증가한 약제에 대해 가격 인하 대신 가격 인하분을 제약사가 공단에게 1회성으로 환급하는 제도를 의미하며, 대상 및 구체화 방안은 워킹그룹에서 논의할 예정이라고 이 상임이사는 별도 언급했다. 코로나19 사태와 관련해 감기약과 항생제를 대상으로 이미 진행되고 있는 일시적 환급제와 내용상 유사하다.

이 상임이사는 그러면서 "공단은 연구 결과를 바탕으로 제약사와 워킹그룹을 통해 제도 개선을 추진할 것이다. 워킹그룹은 올해 5월부터 8월까지 월 1~2회 정도 일정으로 운영할 예정이며, 이를 통해 논의된 사항을 바탕으로 개선안을 도출하고 하반기에 관련 규정을 개정해 내년부터 시행할 예정"이라고 했다.

워킹그룹 통해 단기 개선 과제 우선 도출=정해민 약제관리실장은 "제약사와 워킹그룹을 구성해 5월 중 시작할 예정인데, 일단 연구결과를 공유하고 제약계 의견을 들으려고 한다. 이를 통해 최종적으로 단기 개선과제를 도출하는 게 목표"라고 했다. 

정 실장은 또 "관련 보고서는 현재 비공개 상태다. 민간정보 등을 가려서 3월말 경에는 공개하려고 한다"고 했다.

우선(단기) 추진과제는=연구진의 제안대로 단기와 중장기 과제로 나눠 개선방안도 논의될 예정이다. 단기과제로 언급된 내용들이 우선 추진된다는 의미다.

정 실장은 "유형가 협상 대상에 '10% & 50억 이상'을 추가하고, 인하율을 청구액 증가 규모에 따라 차등화하는 사안, 이에 맞춘 최대 인하율 상향 조정과 제외기준 상향 조정 등이 단기 과제에 속한다. 일시적 환급제 도입의 경우 논의해야 될 부분이 상당히 많기 때문에 검토하는 단계(중장기과제)로 보면된다. 워킹그룹에서 의견을 듣겠지만 당장 제도화를 고려하고 있지는 않다"고 했다.

"청구액 규모 더 약제 약가 더 인하"=이 상임이사가 앞서 언급했듯이 이번 개선방향의 핵심은 '재정영향이 높은 약제의 선별 관리'를 더 강화하는 데 있다. 청구금액 규모에 따라 세 구간으로 참고산식을 나눠 차등화하고, 참고산식 계수를 고려해 최대인하율을 높이는 방식이다.  

이와 관련 정 실장은 "예를 들어 청구액 규모를 500억원 이상, 100억원 이상~500억원 미만, 100억원 미만 등으로 구간을 나눈다면, 전년도와 비교해 청구액이 똑 같이 15%가 증가했다고 해도 구간별로 인하율을 달리하는 게 연구진의 제안이고 이걸 논의하려고 한다. 청구액 규모가 클 수록 인하폭이 더 커지고, 적으면 더 낮아지는 구조로 이해할 수 있다"고 했다.

한편 이 상임이사는 코로나19 감기약과 항생제 일시적 환급과 관련, "작년 4월부터 제약업계와 협의체를 구성해 코로나19 관련 약제의 사용량 보정 대상 및 방법을 논의했다. 대상약제는 식약처 생산 독려 감기약과 항생제로 2022년 급여목록 기준으로 약 2600품목"이라고 했다.

이어 "보정방법은 대유행 시기에 사용량이 급증된 시기(‘월’)를 제외해 사용량을 보정하는 방법으로 제약업계와 논의했으며, 제외할 시기(‘월’)에 대해서는 최종적으로 조율 중"이라고 했다.

그는 "제약업계와 논의가 마무리되면 3월 중 보정 방안을 확정하고, 4월 모니터링 하는 약제(사용량 유형 다)부터 적용할 계획"이라고 했다.

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