"청구액 300억(↑) 인하율 더 높게"...5월부터 PVA지침 바뀐다

•  최은택 기자
•  승인 2024.04.16 06:34

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건보공단, 제약계 등 대상 개정안 최종 의견수렴 중
협상제외대상 '청구액 30억 미만'으로 상향 조정
청구액 50억·300억 기준으로 산식계수 달리 적용
5년간 2회 이상 합의 약제 등 30% 인하율 감면
감염병·수급불안정 등 감안 일회상 환급제 도입

다음달부터 분석대상 청구액이 30억원 미만인 약제는 사용량-약가연동 협상 대상에서 제외된다. 또 분석대상기간 청구액에 따라 협상참고가격(인하율) 산출 방식이 달라진다. 구체적으로는 청구액 50억원과 300억원을 기준으로 참고산식에 반영하는 계수를 달리 적용하는 것이다. 

아울러 최근 5년간 2회 이상 합의된 이력이 있거나 혁신형 제약기업의 약제는 산출된 금액에서 30%가 감면하고, 감염병 등의 영향으로 일시적으로 사용량이 증가한 약제에 대해서는 '일회성 환급'이 적용된다.

건강보험공단은 이 같은 내용의 '사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 일부개정안'을 제약단체 등을 통해 공개하고 최종 의견수렴 중이다. 시행 예정일은 5월1일로 돼 있다.

건보공단은 이번 지침 개정에 대해 "지속적으로 증가하는 약품비 지출 효율화를 제고하고, 사용량-약가 연동 협상에 따른 재정절감의 실효성을 높이기 위해 재정영향이 큰 약제 중심의 관리 강화로 제도로 개편하기 위한 것"이라고 설명했다.

그러면서 "그 간 제약업계 등에서 꾸준히 제기돼 왔던 제도 개선 관련 의견을 합리적인 기준 하에 수렴해 제도의 유용성 및 수용성을 향상시켰다"고도 했다.

주요 개정 내용은 ▲협상 대상 선정 시 제외기준 청구금액 상향(안 제6조제1항) ▲사용량-약가 연동 모니터링 관련 정보 공개 사항 구체화(안 제7조) ▲분석대상기간 청구금액에 기준해 협상참고가격 차등화(안 제9조제1항) ▲사회적 기여도가 큰 기업의 약제로써 5년 내 3회 이상 협상 대상인 약제의 인하율 감면(안 제9조의2) ▲환급 약제와 동시에 복수등재된 약제의 환급계약 추가(안 제12조제2항) ▲협상참고가격 보정 대상의 일회성 환급계약 내용 추가(안 제28조~제31조) 등이다.

세부내용을 보면, 먼저 '협상 유형(나) 및 유형(다)의 경우 비교대상기간은 분석대상기간 직전 1년간의 기간으로 한다'는 규정을 신설한다.

협상대상 제외약제는 연간 청구액 합계가 30억원 미만인 동일제품군으로 조정한다. 현재는 20억원 미만으로 돼 있다.

사전정보 공개 관련 기준도 정비한다. 분석대상 약제에 대한 일정 등 절차와 관련한 사항은 분기별 전월 홈페이지에 공개하고, 단 1분기에 한해 해당연도 2월말까지 공개하도록 했다.

협상참고가격 산식은 분석대상기간 청구액 50억원과 300억원을 기준으로 달리 정했다.

우선 유형(가)의 경우 현재는 '0.9×(상한금액)+(1-0.9)×{상한금액×(예상청구금액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}'으로 돼 있다.

개정안은 이를 분석대상기간 청구액이 30억원 이상 50억원 미만이면 '0.95', 50억원 이상 300억원 미만이면 '0.9', 300억원 이상이면 '0.85'로 달리했다.

청구액이 클수록 인하율이 높아지는 구조다. 구체적으로 300억원 이상의 산식은 '0.85×(상한금액)+(1-0.85)×{상한금액×(예상청구금액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}'으로 바뀐다.

유형(나)와 유형(다)도 숫자는 다르지만 구조는 갖다. 현 참고산식은 '0.85×(상한금액)+(1-0.85)×{상한금액×(예상청구금액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}'으로 돼 있다. 개정안은 30억원 이상 50억원 미만이면 '0/9', 50억원 이상 300억원 미만이면 '0.85', 300억원 이상이면 '0.8'을 적용하도록 했다. 

유형(나)와 유형(다) 규정에서는 바뀌는 게 또 있다. 현 규정은 분석대상기간 전년도 동일제품군 청구액보다 전 3개년도 평균청구액이 클 경우 분석대상기간 전년도 동일제품군 청구액 대신 전 3개년도 평균청구액을 산식에 반영해 산정하도록 돼 있는데 이 후단의 문구를 삭제한다. 분석대상기간 직전 1년간의 동일제품군 청구액만 반영하도록 한 것이다.

협상참고가격에 따른 인하율 감면도 있다. 대상은 분석기간 종료일 이전 5년간 사용량-약가 연동 협상을 2회 이상 합의한 약제와 혁신형 제약기업 또는 분석기간 종료일 직전년도 기준 매출액 대비 연구개발비 비중이 10% 이상으로 건보공단이 인정한 기업의 약제이며, 감면율은 30%다. 단 분석기간 종료일 직전 2회의 합의된 협상에서 이미 인하율 감면을 적용받은 약제는 제외하도록 했다. 중복 감면은 없는 것이다. 

이른바 '일회성 환급계약' 체결 근거도 마련한다. 대상은 ▲감염병 등으로 사용량이 일시적으로 증가된 약제와 생산 시설, 원료 수급 등의 문제로 인해 분석대상기간 전년도에 정상적인 공급이 이루어지지 않아 분석대상기간에 일시적으로 사용량이 증가된 약제 ▲협상약제의 유일한 대체약제에 생산 시설, 원료 수급 등의 문제로 인한 품절이 식품의약품안전처 등 유관기관을 통해 확인도고, 이로 인해 분석대상 기간 동안 일시적으로 사용량이 증가한 약제다. 개정안은 이들 약제에 대해 업체의 요청이 있는 경우 협상참고가격 보정 대신 일회성 환급 계약을 체결할 수 있도록 했다.

일회상 환급계약 약제에 대한 환급액 산출 산식과 환급액 등 고지, 납부방법 등과 관련한 규정들도 신설한다. 먼저 환급액 산식은 '(상한금액­제9조의 협상참고가격)×분석대상기간 청구량(미지급건 및 전액본인부담건은 제외)'으로 한다. 또 건보공단은 환급액을 협상 종료일 다음월에 고지하고, 납부기한은 고지일로부터 1개월 이내에 건보공단이 정한 날까지로 하도록 했다. 기한 내 납부하지 않는 경우 지연손해금이 붙는다.

한편 건보공단은 이번 개정안과 관련 부칙에 시행일과 적용례 관련 내용을 반영했는데, 시행일은 5월1일, 시행일 당시 모니터링 및 협상이 진행중인 약제부터 적용하도록 했다.

"청구액 300억(↑) 인하율 더 높게"...5월부터 PVA지침 바뀐다 - 뉴스더보이스헬스케어 (newsthevoice.com)

첨부파일 : (붙임1)_사용량-약가_연동_협상_세부운영지침_일부개정(안)_의견조회.hwp

첨부파일 : (붙임2)_사용량-약가_연동_협상_세부운영지침_개정안_전문_의견조회.hwp