건보 지속가능성 제고방안 추진...약품비 관리는 '하던대로'

•  최은택 기자
•  승인 2022.12.23 07:53

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기준요건 약가 재평가·위험분담약제 환급 등 언급

정부가 건강보험 지속가능성을 위해 지출관리 강화방안을 새롭게 추진하기로 했지만 주요 축 중 하나인 약품비 관리의 경우 별다른 변화가 없는 것으로 재확인됐다. 그동안 해왔던 방식이 그대로 유지되는 것이다.

보건복지부는 22일 건강보험정책심의위원회에 '건강보험 지속가능성 제고 방안(안)'을 보고했다. 지난 8일 공청회에서 발표한 내용과 동일하다.

22일 열린 건정심 모습

약품비의 경우 관리를 강화해 약제 관련 진료비 증가 추이를 완화한다고 목표가 제시됐는데, 개선방안은 종전에 시행했거나 계획했던 사업이 그대로 열거됐다.

먼저 재평가의 경우 내년에 시행 예정인 기준요건 재평가가 언급됐다. 2020년 7월(제네릭 약가제도 개편) 이전 기 등재 약제에 대해서도 약가 차등 적용기준을 확대해 상한금액을 최대 22.5% 인하한다는 내용이었다.

임상적 유용성 등이 불분명한 약제 중 청구액(연간)이 약 200억원 이상이면서 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 약제 급여적정성 재평가, 특허만료 만성질환 약제 등을 외국 약가와 비교한 해외약가비교 재평가도 함께 언급됐다.

위험분담제를 통한 고가약 관리 강화도 추진한다고 했다. 복지부는 "고가약은 신규 등재 시 다양한 유형의 위험분담제를 적용해 관리를 강화하고, 효과성 등 성과가 낮을 경우 약가 환급 등의 계약을 추진한다"고 했다.

구체적인 방식으로는 일정기간 투약 후 효과 없을 시 업체가 공단에 약가 일부 환급, 총 사용 한도 초과 시 초과분의 일정비율을 업체가 공단에 환급하는 방법 등이 거론됐다. 이미 시행 중인 성과기반 위험분담제와 총액제한 위험분담제를 언급한 것이다.

약제 사후관리도 빈틈없이 지속 추진하기로 했다.

의약품 청구 내역을 활용해 실거래가 조사를 실시하고, 실거래가 수준까지 약가 인하, 장려금 지급(요양기관에서 의약품 사용량 감소 및 저가구매 노력 시 지급 중)을 통해 처방‧조제 약품비 절감 등 처방행태 개선 및 약품비 관리, 사용량이 예상 청구액 또는 전년도보다 일정 비율 이상 증가 시 사용량-약가 연동 협상을 통해 최대 10%까지 가격 조정 등인데, 실거래가조정제도, 처방조제약품비절감제도, 사용량-약가연동제도를 언급한 내용이다. 

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